РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
_________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1. Заявление о	

	(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости) 	
	
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия) 
	
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № 	
поданное в интересах гражданина его представителем______________________________________
    (фамилия, имя, отчество представителя)	
и документы, представленные с заявлением:
№ 
п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):	
		Дата возврата	Подпись гражданина (его представителя)	

Принял:	
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	

	
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее	
	
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).

Дата	Подпись гражданина 
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
4. Для сведения:
Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию):
«Я предупрежден:
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона  от 17.12.2001 № 173-ФЗ  и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ;
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;?
об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ по данным  индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и предыдущей корректировке;
о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган ПФР  документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии  (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ).
об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона «О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся за трудовой пенсией или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)».
                                                      (указывается иное)                                                                ».

_________________________________________________________________________
5. К заявлению 	
	
Регистрационный номер заявления	
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № 	
дополнительно представлены документы:	
№ п/п	Наименование документа	

		
		
Дата приема документов	Последний документ представлен
(дата)	
		
Подпись должностного лица	Расшифровка подписи 
должностного лица	

Расписку-уведомление получил(а).

Дата	Подпись гражданина 
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)