Управление ПФР в г. Чебоксары Чувашской Республики - Чувашии
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО
УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №		
Принадлежность к гражданству:
_____________________________________________________________________________________
(указывается гражданство лица, осуществляющего уход)
проживающий (ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства		
	
адрес места пребывания		
	
адрес фактического проживания		
	
номер телефона		
Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер 		Дата выдачи 		
Кем выдан 		
Дата рождения		
Место рождения		

В настоящее время: (сделать отметку в соответствующих квадратах)

	не работаю,		работаю;		
	не являюсь,		являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;	
	не получаю,		получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».	

Осуществляю с ______________уход за нетрудоспособным гражданином 
			(дата)
 ___________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, 
за которым осуществляется уход)
который относится к следующей категории: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
	инвалид  I группы		престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе	
	ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет		престарелый, достигший возраста 80 лет 	

2. Представитель (доверенное лицо)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
адрес места жительства		
	
адрес места пребывания		
	
адрес фактического проживания		
	
номер телефона		

Наименование документа, удостоверяющего личность 		
Серия, номер 		Дата выдачи 		
Кем выдан 		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя	
Серия, номер		Дата выдачи	
Кем выдан 		
3. ПРОШУ назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.
4. Я предупрежден: 
о необходимости в течение пяти дней извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
- о смерти нетрудоспособного лица или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
- о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход;
- о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
- о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
- о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющем уход, оплачиваемой работы;
- о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
- о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;
____________________________________________________________________________________
(указывается иное)
5. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина 
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	

Расписку-уведомление получил(а).
Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)