(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

заявление нетрудоспособного гражданина 
о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход
1. _______________________________________________________________   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №		
		
проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства		
	
адрес места пребывания		
	
адрес фактического проживания		
	
номер телефона		

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер 		Дата выдачи 		
Кем выдан 		
Дата рождения		
Место рождения		

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица) 
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства		
	
адрес места пребывания		
	
адрес фактического проживания		
	
номер телефона		

Наименование документа, удостоверяющего личность 		
Серия, номер 		Дата выдачи 		
Кем выдан 		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя	
Серия, номер		Дата выдачи	
Кем выдан 		

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода 
 ___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
с _______________________
                    (дата)

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина 
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)